Je soussigné docteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Certifie avoir examiné ce jour

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Né le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,

avoir pris connaissance que la course à laquelle va participer mon patient est une

épreuve d’ultra-endurance :

– d’une durée de 21 à 46h sur une distance de 165 km avec un dénivelé positif de

9000 m environ (*)

– d’une durée de 10 à 24h sur une distance de 86 km avec un dénivelé positif de

4500 m environ (*)

[ * : rayer la mention inutile ]

se déroulant en montagne, comportant de nombreux passages en altitude jusqu’à 2600

m, et dont les conditions peuvent être très difficiles (nuit, vent, froid, pluie ou neige) et

dont les spécificités complètes se trouvent dans le règlement de l’épreuve, consultable

sur http://www.ultratrailmb.com,

et n’avoir constaté aucune contre-indication apparente à sa participation à cette course,

et en particulier aucune pathologie cardio-respiratoire, ni aucune lésion évolutive, tant

musculo-tendineuse qu’articulaire au niveau des membres inférieurs, contre-indiquant

une activité physique de très longue durée en altitude.